应建明教授:分子病理检测应以患者得到最大获益为出发点

发布时间:2020-01-02 16:28:59发布者:丁香园

      随着肿瘤精准治疗及靶向治疗药物问世,分子病理诊断技术的临床应用迅速发展并日益普及。利用分子生物学技术检测和判断肿瘤组织在分子遗传上是否存在变异,由此指导临床精准诊疗,为患者争取更多获益,这一理念已为越来越多的临床医生所接受。
      前不久,第 2 届中原肿瘤病理诊断联盟大会在郑州举办,丁香园借此机会就分子病理检测的发展现状、规范应用及未来趋势等话题,与国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院病理科应建明教授进行了探讨和交流。


▉ 分子病理诊断助力肿瘤精准医疗
丁香园:

      精准医疗的前提是精准诊断,而分子病理在肿瘤精准医疗中有着非常重要的作用。尤其是在肺癌领域,分子病理已经深度参与到疾病的全程化管理中。请您介绍下分子病理主要检测技术平台和应用?分子病理检测应该采取什么样的理念和原则?有些时候,同一个标志物可能有多种方法检测,我们应该如何选择呢?

应建明教授:

      随着肺癌驱动基因的发现和相应靶向药物的研发和应用,肺癌的治疗己经走上了以基因分型为代表的个体化精准化治疗之路。如以表皮生长因子受体 (EGFR)和间变淋巴瘤激酶 (ALK) 为靶点的靶向药物的临床应用可以说彻底改变了肺癌治疗的面貌,具有里程碑式的意义。在临床上,具有特定靶点异常的晚期肺癌患者使用了这些靶向药物,大大提升了治疗的客观有效率,并延长了晚期患者的生存时间。相比传统化学药物,靶向药物能够显著提高患者生活质量,因此分子病理检测应该尽可能覆盖更多的癌症患者,以及检测更多的有效位点,让更多的患者有接受靶向治疗的机会。

       在肺癌诊疗的精准医学时代,精准规范的分子病理诊断对于提高肿瘤诊断率和治愈率有着重要价值。目前常见的分子病理检测技术主要包括,原位杂交如 CISH(显色原位杂交)、FISH(荧光原位杂交);DNA 测序(如 Sanger 测序、高通量测序);实时荧光定量 PCR(如 ARMS、HRM 等),其他还有用于液体活检的数字 PCR 和 CTC(循环肿瘤细胞)检测等。这些技术在肿瘤遗传风险预测、辅助诊断、用药指导、疗效监测、预后评估等疾病诊疗全周期都有不同程度的应用。因此,临床病理医生更加      关注分子病理检测在疾病治疗过程中的应用,比如一个晚期非小细胞肺癌患者,治疗前我们会检测他是否有 EGFR 基因突变、ALK 和 ROS1 基因融合等。如果这个患者有 EGFR 突变,并接受了靶向治疗,我们可以监测血液中的 EGFR 突变丰度,以及是否发生 T790M 突变。如果患者耐药后,我们会建议活检取得组织样本进行 T790M 等耐药机制检测,如果不适合活检的我们会使用血液等样本。临床医生会根据检测结果分析耐药原因,以调整治疗方案。

      同一个标志物,可能有多种方法可供使用,具体选择哪一种,我认为需要把握的一个首要原则是如何能给患者带来最大的获益,最终以治疗为目的。肿瘤的检测样本具有多样性,加上肿瘤样本数量和质量的差别,以及肿瘤内普遍存在的异质性,给分子病理检测带来了巨大的挑战。举个例子,以往分子检测结果主要取决于检测技术的检出限,但是对于肿瘤分子病理的检测,它只是整个检测中重要的因素之一。受限于不同技术的检测限,这个技术给出的阴性结果就是真的阴性吗?低于技术检测限时的阳性结果我们就可以简单判定为阴性结果吗?除了检出限,分子病理检测结果的判定还要结合检测标本的质量等诸多因素进行综合判定。

      我们一切要以临床治疗效果为最终衡量标准,而不是纸面上的数字检测结果。以 ALK 基因融合为例,最近发布的《中国非小细胞肺癌 ALK 检测临床实践专家共识》推荐 IHC、FISH、RT-PCR 和 NGS 等多种方法,但每种方法都有自己的局限性和优势,作为病理医生应该与临床多沟通,在合适的情况下推荐多技术联合检测,我们追求最大程度的检出靶分子异常,同时平衡检出率和成本。

      现在的分子病理检测基本上朝快和全两个方向发展。NGS 检测技术因为检测数量多,并具备高通量的特点,已越来越多的应用于分子病理检测。但 NGS 同样有其局限性。比如对于一名亟待治疗的危急晚期肺癌患者来说,这时直接选择 NGS 这类检测周期较长的方法可能不合适,这类患者需要尽快展开治疗。如果能有快速的检测手段,短时间内得到结果,能够帮助患者尽快得到合适的治疗,更符合患者利益。实际上,现在这类快速检测手段正在快速向临床转化,比如万孚卡蒂斯的弈景™ 全自动核酸检测分析系统,不需要传统的 PCR 实验室,可直接使用肿瘤组织、细胞学样本及液体活检样本,大约 2 个小时就可出结果,比较适于上述场景的使用。但如果该患者 EGFR 检测是阴性怎么办呢?这时候 NGS 能够检测更多基因、更多位点的优势就发挥出来了。实际上我们科室的临床实践就是利用 RT-PCR 和 NGS 各自的优势,在不同的样本、场景中相互发挥优势作用,为患者提供更精准、更全面的基因检测信息。


▉ 对标本进行质控保证检测质量
丁香园:

      准确的分子病理诊断在规范的肿瘤精准医疗中非常重要,那么影响分子病理检测结果准确性的主要因素有哪些呢?面对手术组织、活检组织、细胞学标本、血液标本等众多样本类型,分子病理医师应该如何选择合适的样本类型?如何对不同标本进行质控以保证检测质量呢?

应建明教授:

      分子病理检测在临床诊治中开展的范围越来越广,技术方法也越来越先进。不过,做好分子病理检测仅靠引进先进的检测设备和方法是远远不够的,因为整个检测过程涉及到手术样本固定前处理、样本运送保存、检测前样本评估、实验操作、质控对照设置、结果有效性判定、报告复核签发等环节,实验室检测资质、人员、环境、设备、试剂、耗材、方法学性能等诸多质量影响因素。如果对这些环节和因素不能很好的进行质量控制,那么所得出的检测结果可能是不准确也不可信的。

      在分子病理检测技术不断进步的同时,可供检测标本类型也越来越多。具体使用哪一种,一方面可以根据病理标本大小、肿瘤细胞含量及技术条件来选择,另一方面则要视诊疗需求、患者所处病期、身体状态、医保政策、患者家庭经济状况而综合考量而定。

      仍以肺癌为例,用于基因检测的标本包括手术标本、活检标本(支气管镜活检、穿刺活检)、细胞学标本(胸水、痰等)、血液标本(血浆)。一般而言,用手术切除标本检测效果最好,但仍需在病理医生阅片并选择检测组织后进行检测才能保证检测的准确性。在临床工作中,会遇到很多肺癌患者在确诊时已为晚期,失去了手术的机会,而且由于肿瘤病灶所处位置的原因,无法获取活检标本,这时也可以选择使用细胞学标本进行基因检测,也可得到与用活检标本及手术标本检测的近乎同等效果。

      在无法获得组织样本或者细胞学样本的时候,使用血液样本进行检测是一种重要选择。以前我们都还认为血液样本是组织样本的重要或有效补充,但那是针对特定场景而言的,比如说初诊患者或耐药患者。随着技术的发展,以及血液样本的应用越来越广泛,我们应该提高血液样本的地位,将血液样本作为肿瘤全流程管理中的重要检测样本之一。当然,血液样本也有他的局限性。例如,受限于目前的技术条件,血液样本检测阴性可能是假阴性。

      对不同标本进行质控以保证检测质量是一个很大的话题,简而言之,首先应加强人员培训,形成专业化的分子病理亚专科和技术人才;其次是建立标准化的检测流程,从样本取材、标本固定、病理评估、检测操作到报告解读,分析影响结果的每一个环节,优化每一个细小流程;第三要建立恰当的室内质控措施,并积极参加相关室间质评;第四要规范分子诊断报告模式和内容,并加强与临床的互动沟通;最后有条件的实验室尽量自行检测,以便更好的控制检测流程和质量。

▉ 全力促进分子病理检测的标准化和规范化
丁香园:

      近十年来我国分子病理发展迅速,检测技术应用方面已经基本和国际同步,但在标准化、规范化方面和发达国家仍有差距。据我们了解国家病理质控中心非常重视我国分子病理的质量管理工作,请您介绍下政府和协会主要开展了哪些方面的工作促进国内分子病理标准化和规范化,提高国内分子病理整体水平呢?

应建明教授:

      技术层面我们已经和欧美等发达国家看齐,甚至实践经验我们要比他们更丰富。但在标准化和规范化方面,我们还需要提高。分子病理标准化和规范化既需要广大医生的一线实践,也需要良好的顶层设计。近年来在这方面,相关协会和学会以及领域内专家通过引入国际标准、撰写发布指南共识、广泛开展培训与教学、促进国内外学术交流等多种形式提高国内分子病理的规范化和标准化。

      国家卫生和计划生育委员会病理质控和评价中心(PQCC),针对全国范围内的医疗机构定期组织开展分子检测的室间质评、人员培训和规范化操作流程制定等工作。各省市也相继成立了相应的病理质控管理部门,针对各自地方上的实际情况陆续开展多项质控相关工作,其中包括大量的分子检测规范化操作、室间质评、实验室互审及技术培训等。此外,自 2015 年开始,国家病理质控中心每隔两年组织全国专家对申报实验室进行严格遴选,从实验室建设、人员配置、质量管理、检测能力和相关科研成果等方面进行系统评估,并将综合评分优秀者认可为全国先进示范实验室。进而通过这些示范实验室影响周边区域,这也是一件非常有意义的举措。

丁香园:

      现在常用的分子病理技术如 FISH、qPCR、NGS 等操作均较复杂,其中大量步骤需要手工操作,对检测质量影响非常大。目前国内外有很多厂家在努力减少分子病理手工操作步骤,提升检测自动化水平,您如何看待检测自动化趋势,及其在促进分子病理标准化和规范化方面的作用呢?

应建明教授:

      长期以来,病理诊断流程对手工依赖性高,自动化程度低,人工核对验证的方式较普遍。同时,由于对病理医生和技术人员要求高、培养周期长等因素,导致目前中国病理医生及实验室技术人员的数量严重不足。

      随着肿瘤发病率的日益上升,病理诊断的工作量不断加大,加之伴随诊断等等分子病理检测手段的广泛应用,导致检测需求不断递增。比如高通量测序技术就相当复杂,从建库开始到得到测序结果,如果是纯手工,起码需要 3 天时间。对 qPCR 而言,虽然周期并不长,但污染风险大,如果能够开发出一款全封闭设备,在其中能够完成从 DNA 提取到结果获得全部步骤,这对临床医生和患者而言无疑是福音。

      提升病理实验室自动化水平,实现病理实验室规范化管理是进一步推动肿瘤精准医疗发展的重要举措。从目前来看,随着分子检测愈加普遍的应用,会倒逼检测平台的自动化程度越来越高。为了满足临床需求,高通量、快速、自动化的诊断试设备和试剂势必将会脱颖而出。实际上,分子检测部分流程的自动化已广泛使用,例如核酸提取的自动化设备我们科已经使用了好几年,最近也在尝试使用自动化建库的设备。全自动一体化的基因检测设备几年前在国外也已经出现,最近也有公司引进到国内来,比如万孚卡蒂斯的弈景™ 全自动核酸检测分析系统。

▉ 尝试联合检测新思路,让患者获益更多
丁香园:

      近几年国内肿瘤精准医疗快速发展,靶向和免疫药物上市速度越来越快,但分子病理的发展没有能够跟上药物发展的步伐。相较发达国家,国内靶向药物的主要标志物检测率均较低,仍有很大一部分患者在未进行肿瘤基因检测的情况下,盲目地接受了靶向药物治疗。您认为造成国内肿瘤基因检测率相对较低的原因有哪些呢?

应建明教授:

      据我的了解,近年来我国肿瘤基因检测状况实际上已经取得了长足的进展,这一点在肺癌领域体现得尤其明显。国家药监部门推出了诸多政策和快速通道,对体外诊断试剂的快速上市起到了很大的助推作用。此前检测率较低可能要归咎于可及性问题,即没有这样的试剂,无法进行检测。而今不仅用药前必检测的理念已经深入人心,而且医保支付也覆盖了很多。这些合力使得肿瘤基因检测率得到了很大改善。

      我相信对 EGFR 等常规基因,中国一线城市的检测率已经不低于国外发达国家。未来除了进一步提高中小城市的肿瘤治疗的规范化和基因检测率,还更应关注最大程度的检出有效靶点,既能够进行靶向或免疫的靶点。中国肺腺癌人群的可靶向几率在 70%-75%,远高于西方人群(约 30%-35%),相信我国分子病理检测的策略也应有别于西方国家。在联合检测的策略方面中国较西方国家有更为丰富的实践经验。

      就如同化疗药物双药甚至多药联合治疗可能带给患者带来更多获益一样,多技术、多基因联合检测同样存在这一益处。简而言之,在单一技术 / 基因无法满足临床需求的情况下,再辅以另一种技术 / 更多基因,以提高检出率。例如将弈景™ 全自动快速基因检测与 NGS 多基因检测相联合,实现快慢结合,少多联合,相信能够更好地满足临床需求,在带给患者获益方面有更多潜力可挖掘。

比如对于肺腺癌患者我们都会推荐患者进行 EGFR 检测,但如果常规 EGFR 未检测到突变或可疑突变的,我们建议使用 NGS 检测更多的基因和位点,或者采用更高灵敏度的技术再检测一次。例如一个年轻、女性、非吸烟的肺腺癌患者,她的可靶向基因异常的检出率应在 90% 以上,在肿瘤组织质控不满意的情况下,或使用的是血液样本,如果检测全阴性,应考虑假阴性的可能,我们会建议在治疗全程中再给与一次检测的机会。

丁香园:

感谢应教授的时间,谢谢您接收丁香园的采访。


【来源:丁香园】